6. september 2023Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Mál nr. 365/2023-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 365/2023

Miðvikudaginn 6. september 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 24. júlí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. júlí 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 5. maí 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. júlí 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. júlí 2023 til 30. júní 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. júlí 2023. Með bréfi, dags. 26. júlí 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. ágúst 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. ágúst 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að með bréfi, dags. 13. júlí 2023, hafi henni verið synjað um örorkulífeyri en metinn örorkustyrkur. Í bréfinu komi fram að kærandi hafi verið metin með 14 stig á örorkumati, tíu stig í líkamlega hluta örorkumatsins en fjögur stig í þeim andlega. Kærandi sé ósátt við þá niðurstöðu og óski eftir því að andlegi hluti örorkumatsins verði endurskoðaður út frá fyrirliggjandi gögnum, svo sem skýrslu sálfræðings og skýrslu VIRK starfsendurhæfingarsjóðs.

Kærandi eigi enn töluverða vinnu eftir til að ná andlegri heilsu, þó svo að miklar framfarir hafi átt sér stað. Í skýrslu sálfræðings, dags. 16. febrúar 2023, komi fram lýsing á líkamlegri vanheilsu kæranda, óvissa varðandi heilsu hennar, hvað hægt væri að gera og hvað yrði gert. Sálfræðingurinn hafi lagt fyrir athugun á kvíða, þunglyndi, streitu, félagsfælni, áhyggjum og viðhorf til sjálfs sín.

Kærandi telji að hún hafi lagt sig alla fram í að ná árangri og hafi farið eftir leiðsögn VIRK, lækna og sálfræðings. Hún hafi sótt þau námskeið sem hafi staðið til boða, sótt tíma sem hafi verið óskað eftir að hún myndi sækja og reynt eftir sinni bestu getu að vinna að því að gera sig að sterkari einstaklingi hvað varði hugarfar, heilsu og vellíðan. Kærandi reyni ávallt að vera glöð út á við, þó svo að líðan hennar sé önnur, […].

Í mati VIRK, dags. 3. júní 2023, komi meðal annars fram að endurhæfing sé fullreynd og ekki sé talið að hún geti unnið fullt starf vegna heilsubrests sem sé útskýrður vel í skýrslunni. VIRK meti það svo að kærandi búi við skerta starfsgetu vegna heilsu hennar og búið sé að prófa fjölmörg úrræði sem hafi gengið misvel. VIRK hafi lagt það til að hún myndi prófa sig áfram í hlutastarfi í sumar og stunda hreyfingu á eigin vegum sem sé í virkni nú og hafi reynst misvel. Heilsuleysi segi til sín og ekki sé mikið um þrek og þol hjá kæranda til langs tíma í senn.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 13. júlí 2023, með vísan til þess að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi kæranda verið veittur örorkustyrkur.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. 25. gr. laganna, með síðari breytingum.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, ásamt síðari breytingum, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar, þeim sem fái örorku sína metna að minnsta kosti 50%. Slíkan styrk skuli enn fremur veita þeim sem uppfylli skilyrði 1. mgr. og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat, meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segi að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 1. september 2022, en þeirri umsókn hafi verið vísað frá með bréfi, dags. 21. nóvember 2022. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri á ný með umsókn, dags. 13. janúar 2023, en sú umsókn hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 7. mars 2023. Í kjölfarið hafi kærandi þegið endurhæfingarlífeyri samfleytt í fjóra mánuði, eða frá 1. mars 2023 til 30. júní 2023. Kærandi hafi ekki sótt um framlengingu á endurhæfingartímabili sínu eftir seinustu samþykkt, dags. 23. maí 2023. Kærandi hafi því ekki lokið að fullu rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 5. maí 2023, en hafi verið synjað með bréfi, dags. 13. júlí 2023, með vísan til þess að kærandi uppfyllti ekki skilyrði staðals um örorkumat. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta og því hafi kæranda verið veittur örorkustyrkur.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 13. júlí 2023 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 5. maí 2023, læknisvottorð, dags. 11. maí 2023, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 9. maí 2023, starfsgetumat, dags. 3. júní 2023, þjónustulokaskýrsla, dags. 9. júní 2023, skoðunarskýrsla, dags. 12. júlí 2023, og eldri gögn vegna fyrri umsókna um endurhæfingarlífeyri.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar sem hafi farið fram þann 12. júlí 2023 hafi kærandi fengið tíu stig í líkamlega hluta örorkustaðals en fjögur stig í þeim andlega. Í líkamlega þættinum hafi komið fram að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um vegna þreytu og svima, kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi, kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig og að kærandi missi þvag stöku sinnum. Í andlega þættinum hafi komið fram að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hana áður en hún hafi orðið veik og að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Þessi stigagjöf sé að mati Tryggingastofnunar í samræmi við lýsingu læknisvottorðs, dags. 11. maí 2023, og við lýsingu skoðunarlæknis á færniskerðingu kæranda.

Með kæru hafi fylgt samantekt um meðferðir og mælingar kæranda hjá sálfræðingi, dags. 16. febrúar 2023. Þar segi að í upphafi meðferðar hafi kærandi glímt við skert áreitisþol, mikla þreytu, viðvarandi orkuleysi og mikinn óvissuótta. Þá segi að kærandi sé ekki 100% vinnufær en að hún sé ákveðin í að ná heilsunni góðri. Að lokum segi að samkvæmt mælingum hafi þunglyndi, kvíði og streita kæranda minnkað síðan meðferð hennar hafi hafist.

Í fylgigögnum með kæru geri kærandi athugasemdir við skýrslu skoðunarlæknis. Að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar komi engar upplýsingar þar fram sem hnekki mati skoðunarlæknis.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram þann 13. júlí 2023, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis sem hafi verið útbúin 12. júlí 2023, þar sem kærandi hafi fengið tíu stig í líkamlega hluta örorkustaðals en fjögur í þeim andlega. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sækja um örorkulífeyri skuli að meginreglu vera metin samkvæmt staðli. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið að skilyrði staðals um hæsta örorkustyrk væru ekki uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað. Þá hafi það einnig verið niðurstaða örorkumats að færni kæranda til almennra starfa teldist skert að hluta og því væru skilyrði örorkustyrks uppfyllt.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda um örorkulífeyri á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjenda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á þau gögn sem liggi fyrir í málinu og virt þau í ljósi athugasemda kæranda með kæru.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 12. júlí 2023, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Mati sínu til stuðnings vísi stofnuni til þess að samkvæmt læknisvottorði, dags. 11. maí 2023, hafi kærandi hætt vinnu árið 2021 vegna hjartsláttartruflana og vanlíðan sem þeim hafi fylgt. Í desember 2022 hafi hins vegar verið settur samhæfingarþráður í kæranda og eftir það hafi henni liðið betur samkvæmt vottorðinu. Þá segi einnig að kærandi finni nú lítið fyrir hjartsláttartruflunum og að ómskoðun, dags. 11. maí 2023, hafi sýnt eðlilega stóran vinstri slegil og meira útflæðisbrot. Kærandi sé því ekki með hjartabilunarteikn en engu að síður glími hún við almenna þreytu. Auk þess segi í starfsgetumati VIRK, dags. 3. júní 2023, að kærandi hafi verið í 30 til 50% starfshlutfalli þegar starfsgetumatið hafi verið útbúið og hún hafi náð ákveðnum stöðugleika hvað starfshlutfall varði. Kærandi geri athugasemd við stigagjöf í andlega hluta skoðunarskýrslu, dags. 12. júlí 2023. Að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar sé sú stigagjöf í samræmi við lýsingu læknisvottorðs, dags. 11. maí 2023, og skoðunarlæknis á færniskerðingu kæranda, sem og annarra gagna málsins. Tryggingastofnun vísi til þess að á spurningalista, dags. 9. maí 2023, hafi kærandi sagst ekki eiga við geðræn vandamál að stríða. Auk þess vísi stofnunin til þess að í læknisvottorði, dags. 11. maí 2023, sé ekki vísað til geðrænna vandamála kæranda umfram greiningu á andlegu álagi. Niðurstaða skoðunarlæknis hafi verið sú að kærandi glími við streitu og væg einkenni kvíða. Í starfsgetumati VIRK, dags. 3. júní 2023, segi að kærandi sofi mjög illa og að hún sé ákvarðanafælin, fresti hlutum og upplifi framtaksleysi og heilaþoku. Þessi lýsing á andlegri færni kæranda sé hins vegar ekki í samræmi við læknisvottorð, dags. 11. maí og skýrslu skoðunarlæknis, dags. 12. júlí 2023, þar sem segi að kærandi eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn og að kærandi kannist ekki við að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Ætla megi að þetta misræmi megi rekja til þess að andleg færni kæranda hafi aukist síðan hún hafi hafið endurhæfingu, sbr. samantekt sálfræðings, dags. 16. febrúar 2023. Stigagjöf í andlegum hluta skoðunarskýrslunnar endurspegli að mati Tryggingastofnunar andlega færni kæranda. Kærandi uppfylli því ekki það skilyrði 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að vera metin til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þó sé færni til almennra starfa talin skert að hluta og því séu læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk talin uppfyllt.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mun strangari kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða að fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar sé því að kærandi uppfylli ekki skilyrði 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metin til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar en að skilyrðum til greiðslu örorkustyrks sé uppfyllt. Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Hvorki athugasemdir kæranda með kæru, né önnur fylgigögn, gefi tilefni til breytinga á þeirri niðurstöðu.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðslan á umsókn kæranda, dags. 13. júlí 2023, þ.e. að synja umsókn hennar um örorkulífeyri á þeim grundvelli að læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri, eins og þau séu útfærð samkvæmt staðli, teldust ekki uppfyllt, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum, sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 13. júlí 2023, þess efnis að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

V. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. júlí 2023 til 30. júní 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 11. maí 2023. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„HJARTAVÖÐVAKVILLI MEÐ OFÞENSLU

HJARTAGANGRÁÐUR Á SÍNUM STAÐ

FRUMKOMINN HÁÞRÝSTINGUR

OFANSLEGAHRAÐSLÁTTUR

ANDLEGT ÁLAG“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Gallblöðrutaka fyrir allmörgum árum, hjáveituaðgerð á meltingarvegi […]. Engir alvarlegir fylgikvillar í kjölfar þess, legslímuflakk og búið að gera legnám og eggjastokkar teknir.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Kom til undirritaðs vegna hjartans haustið 2020. Hafði þá fundið fyrir aukaslögum sem hljómuðu eins og extrasystola, kom þá á bráðamóttöku vegna þessa. Hafði sögu um að hafa haft slík einkenni af og til, jafnvel frá unglingsárum en nú farin að fá köst þar sem hjartslátturinn var hraður. Hjartaómun í október 2020 sýndi skertan vinstri slegil með útflæðisbrot 45-50%. Gerðar frekari rannsóknir með tölvusneiðmynd af kransæðum sem var eðlileg. Hún er með ættarsögu, […] hennar hafði haft ofþenslu, hjartabilun (dilated cardiomyopathy). Gert erfðafræðilegt próf fyrir DCM en ekkert óeðlilegt fannst þar. Hélt áfram haustið 2020 að fá köst með hröðum hjartslætti og mikilli vanlíðan. Reynd lyfjameðferð með ACE og síðan ARB lyfjum, hún þoldi lyfin mjög illa. Einnig hafin meðferð með betablokkerum sem hún þoldi illa.

Smám saman náðist þó að setja inn Metoprolol og Ramipril í frekar litlum skömmtum en áfram köst með vanlíðan og hjartsláttartruflunum, hafði náðst á rit mjókomplexa supraventriculer tachycardia. Fór í lífeðlisfræðilega rannsókn af hjarta þar sem ekki tókst að koma hjartsláttartruflun af stað og því ekki hægt að skjalfesta af hvaða tegund þetta var, en hún var grunuð um að vera jafnvel með sinus reentry tachycardiu eða ectopíska tachycardiu frá stað nálægt sinus hnút. Helltist úr vinnu vegna þessara einkenna. Smám saman varð ástandið stöðugra en síðan sýndu ómskoðanir sem höfðu farið batnandi aftur versnun og útflæðisbrot aftur komið niður í um 45% haustið 2022. Þá einnig komin með vinstra greinrof á hjartalínurit sem var ekki áður. Í kjölfar þessa ákveðið að setja samhæfingargangráð (CRT) sem gert var í desember 2022.

Eftir það liðið betur. Finnur lítið fyrir hjartsláttartruflunum. Ómskoðun nú síðast í dag 11.05.23. sýndi eðlilega stóran vinstri slegil og úflæðisbrot 50-55%. BNP vægt hækkað í 428.

Finnur fyrir þreytu dags daglega og finnst hún ekki hafa náð sömu orku og hún hafði fyrir þessi veikindi sem byrjuðu haustið 2020. Hefur verið hjá Virk í endurhæfingu. Einnig stundað nám í leiðsögumannaskóla í vetur sem hún kláraði nú í vor.

Staðan er því nú að útflæðisbrotið er innan eðlilegra marka eða í neðri mörkum þess eðlilega, og hún er ekki með hjartabilunarteikn en almenn þreyta.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Það er eðlileg hjarta- og lungnahlustun, ekki ytri merki hjartabilunar. Blóðþrýstingur 125/80. EKG sýnir gangráðsútleyst slög í gáttum og sleglum.

Ómskoðun:

Það eru eðlilega stór hjartahólf bæði gáttir og sleglar, í PLAX er septum 1, vinstri slegill 5,7/4,1, bakveggur 0,9 cm, útflæðisbrot 55%, metið í tveimur plönum er útflæðisbrotið rétt rúmlega 50%. Mítraldoppler með EA hlutfalli 0,8, E/E' = 15, eðlilegt flæði um aortaloku, þríblöðkulokuleki 1/4, hámarksþrýstingsfallandi 24 mmHG og PA-þrýstingur því innan eðlilegra marka. Enginn pericardial vökvi.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 19. júlí 2021 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir meðal annars:

„Það er erfitt að meta hvort að færni muni aukast. Mælanlega er hjartastarfsemin betri núna en hún finnur fyrir þeim einkennum sem lýst er hér að ofan. Það er ekki fyrirhuguð nein ný meðferð núna.“

Einnig liggur fyrir almennt vottorð sálfræðings hjá Sálfræðiþjónustu C, dags. 16. febrúar 2023. Í vottorðinu segir:

„A kom fyrst til undirritaðrar í september 2021 í gegnum VIRK starfsendurhæfingjarsjóð. Við upphaf meðferðar var andleg líðan fremur slæm eins og sést á niðurstöðum prófa hér að neðan. Hún upplifði að hafa keyrt á vegg og var algerlega búin á því þegar hún fór í veikindaleyfi, bæði andlega en einnig líkamlega. Mikið álag bæði í einkalífi sem og í vinnu mörg undanfarin ár.

Strax í upphafi meðferðar sást að A hafði skert áreitisþol, mikil þreyta og orkuleysi var viðvarandi en einnig var mikill óvissuótti til að byrja með. Aukin streita lækkar áreitisþröskuld fólks og eykur oft óvissuótta. Það sem spilaði einnig stórt hlutverk í andlegri líðan var líkamleg vanheilsa, óvissa varðandi hvað væri í gangi með heilsuna, hvað væri hægt að gera og/eða hvað yrði gert. A hefur ætíð verið kraftmikil kona sem gerði allt sem gera þurfti án þess að hika en fann að hún gat ekki lengur allt sem hún hafði áður getað. Hún upplifði sem henni væri ekki trúað og allt sett á annað en hjartað sem vissulega setti strik í andlega heilsu hennar á tímabili. A er afar úrræðagóð, lausnarmiðuð og hefur góða innsýn í sín mál, sína heilsu. Hún hefur allt frá upphafi meðferðar verið mjög vinnumiðuð og með sterka löngun í betri líðan. Í dag gerir hún sér grein fyrir að hún er ekki 100% vinnufær og að hún þurfi að halda áfram að vinna með heilsuna. Það að hún veit hvað er og hefur verið í gangi líkamlega hefur bætt andlega líðan hennar sem og vinnusemi hennar í að finna út úr hlutunum. A er meðvituð um sig og heilsu sína en einnig þá hættu að hún ofgerir sér stundum. Þegar hlutir snúast um fjölskyldu hennar og/eða vinnu reynir hún alltaf að standa sig 100% í öllu og hefur gengið stundum nærri sér. Hún veit í dag hvað er í gangi og hvað er verið að gera til að aðstoða hana með að ná bata og getur vonandi nú einbeitt sér að því að ná heilsunni góðri.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 1. júní 2023, kemur fram að meginástæður óvinnufærni séu svörun við mikilli streitu og aðlögunarraskanir og hjartavöðvakvilli með ofþenslu. Í matinu segir í samantekt og áliti:

„A er X ára gömul kona með sögu um magahjáveituaðgerð, háþrýsting, dilateraða cardiomyopathiu og atrial tachycardiu, er nýlega komin með gangráð. Einnig er saga um endometriosu og brjósklos í baki. Í X 2020 fór hún að finna fyrir hjartsláttartruflunum og greindist í kjölfarið með dilateraða cardiomyopatiu og atrial tachycardiu og hefur fengið X hjartaáföll. Hefur þurft að liggja inni bæði á L og LSH vegna þess og er í eftirliti hjá hjartalækni á L. Hún finnur nú fyrir þreytu, einbeitingarskorti, minnistruflunum, martröðum, endurminningum frá fyrri áföllum og sefur mjög illa. Á erfitt með að gera þá hluti sem hún hafði áður gaman af t.d. að fara í Zumba. Fékk kvíðakast síðasta vetur, en það hefur ekki gerst aftur. Fór í hópsálfræðimeðferð á M sem henni fannst ekki henta sér. Fór einnig til Sálfræðiþjónustu C og hitti hjúkrunarfræðing 2x en fannst það ekki heldur henta sér. Hefur einnig verið slæm af verkjum í baki vegna brjóskloss og einnig haft verki í vinstra hné. Röntgenmynd af vinstra hné kom eðlilega út. A kemur í þjónustu VIRK haustið 2021 og hefur starfsendurhæfingin saman staðið af bæði sálfræðimeðferð og sjúkraþjálfun, hvoru tveggja í bæði hóp- og einkatímum, ásamt skipulagðri hreyfingu og jóga svo það helsta sé talið til. Skv. greinargerð sálfræðings frá því í júní 2022 var markmið meðferðar að vinna með einkenni kvíða, álags og streitu, auk sjálfseflingar. Sú meðferð gekk í grunninn vel og taldi sálfræðingur hana tilbúna til hlutastarfs. Skv. greinargerð sjúkraþjálfa frá því september gekk sú meðferð einnig vel. Ekki liggja fyrir nýrri greinargerðir. A hefur verið í stigvaxandi innkomu á vinnumarkað síðustu vikur og mánuði sem […] og hefur verið í lágu en breytilegu starfshlutfalli með ákveðnum sveigjanleika

A er einstæð móðir X stúlkna á aldrinum X til X ára og býr í leiguhúsnæði á almennum markaði. Hún skildi árið X og hefur hún átt í […]. Hefur því verið undir miklu andlegu álagi í tengslum við þetta. […] Hún er fædd og uppalin á D, bjó í E í X ár, í F í X ár og G í X ár, auk þess að hún var X ár í H sem […]. Hún flytur á I 2004 og til D 2017. Hún á föður og aðstoðar hann eftir þörfum, þá hún X systkin og […]. Hún er í ágætis sambandi við sitt fólk. Fyrir utan það sem fram kemur í sjúkrasögu hefur hún verið almennt hraust bæði andlega og líkamlega. A byrjaði í háskóla í fjarnámi árið 2005 en byrjaði að […] árið 2001 og það er góð og þétt vinnusaga í gegnum tíðina. Á meðan hún bjó í F […]. Eftir að hún flutti aftur til D hefur hún starfað sem […] í J. Frá vorinu 2020/2021 hefur hún verið frá vinnu ýmist að hluta eða alveg vegna streitu- og álagstengdra einkenna og einnig verkja frá baki vegna brjóskloss og verið alveg frá vinnu frá sumrinu 2021. Hefur nú nýlega lokið […] námi er byrjuð að vinna sem slíkur.

A virðist hörkudugleg og vinnumiðuð kona sem er að slást við mikið orkuleysi og þreytu sem hún kennir sínum hjartasjúkdómi um og virðist það rökrétt. Hún hefur verið í þjónustu VIRK í tæp 2 ár og hefur verið stigvaxandi innkomu á vinnumarkað síðustu vikur/mánuði sem […], en það starf er þess eðlis að það er tarnavinnu og mismikið að gera. Hún ætlar að láta reyna á þetta í sumar og taka stöðuna eftir það, en hún er harðákveðin að ná aukinni starfsgetu með tíð og tíma. Ljóst er þó að A býr við skerta starfsgetu og sér undirritaður engin þau úrræði sem VIRK hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar nú.“

Um niðurstöðu matsins segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin

fullreynd.

A er að slást við hjartasjúkdóm, sem er hamlandi hvað þrek og þol varðar. Viss depurð og pirringur er til staðar vegna hennar líkamlega ástands. Hún sefur misvel, er sívaknandi yfir nóttina, er oftast þreytt og orkulítil. Streituþolið er mun minna en áður, hún er ákvarðanafælin, er að fresta hlutum og upplifir framtaksleysi og heilaþoku. Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd, vissum stöðugleika punkti er náð, en ekki raunhæft að gera ráð fyrir afgerandi aukinni starfsgetu í næstu framtíð. Starfsendurhæfing telst því

fullreynd. Mælt er með að hún láti reyna á starfsgetu sína í hlutastarfi í sumar, haldi áfram hreyfingu á eigin vegum en vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu. Vek athygli að heimilislæknir og margt annað heilbrigðisstarfsfólk getur gert endurhæfingaráætlun ef metin þörf á því, án þess að VIRK komi að málum.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 9. júní 2023, segir um þjónustuferil hjá ráðgjafa:

„A hefur verið í starfsendurhæfingu í 22 mánuði. Hún hefur verið samviskusöm og nýtt starfsendurhæfinguna eftir bestu getu allan tímann. Hún hefur nýtt ýmis úræði á þessu tímabili til að auka úthald og þol til vinnu, draga úr einkennum kvíða, álags og streitu og þar má helst nefna sjúkraþjálfun í gegnum allt ferlið, sálfræðiviðtöl og ýmis námskeið. Þau námskeið sem A hefur sinnt á vegum virk er m.a […]. A hefur verið og er vinnumiðuð og er að sinna litlu hlutastarfi sem […], en með miklum sveigjanleika þó þar sem erfitt er fyrir hana að plana langt fram í tímann og hún verður að taka mið af líðan og stöðu þegar hún er að skipuleggja sig […]. A er menntaður […] og er að fara úr því starfi yfir í […] þar sem hún verður að hafa sveigjanleika og geta verið meira á eigin forsendum þegar A stendur frammi fyrir nýrri stöðu á vinnumarkaði og þarf að forgangsraða og setja sig í aðrar stellingar en hún hefur áður þurft. Krefjandi aðstæður í umhverfinu hafa líka áhrif en A er einstæð móðir X dætra og erfiður skilnaður hefur haft mikil áhrif á líðan og stöðu. A átti góðan veikindarétt í sinni vinnu auk réttar í gegnum stéttarfélag og það ástæða þess að hún er ekki búin að nýta lengri tíma á endurhæfingarlífeyri þó vissulega sé hún búin að vera í endurhæfingu í 22 mánuði. A fór í mat læknis á vegum Virk sem taldi starfsendurhæfingu fullreynda. Sjá vottorð hjartalæknis.

- Skráð: 09.06.2023“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún hafi fengið X hjartaáföll árið 2020, annað lítið, sem ekki hafi verið talið áfall í fyrstu en síðar hafi komið í ljós að svo væri. Það seinna hafi verið stærra og kærandi send suður í kjölfarið. Hún hafi fengið gangráð í X 2022. Fyrir þetta hafi kærandi verið komin inn í VIRK og sé búin að vera þar síðan. Hún hafi verið send í úrræði VIRK eftir langvarandi álag og mikil áföll. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við erfiðleika með að standa upp af stól þannig að stundum eigi hún í erfiðleikum með það þegar hún sé í erfiðleikum með bak sitt. Hún sé með brjósklos neðarlega í mjóbaki og sé hjá sjúkraþjálfara vegna þess. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að það fari allt eftir ástandi baksins. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með sjón þannig að hún hafi notað gleraugu í mörg ár. Hún hafi verið í mínus og með sjónskekkju. Sjónin hafi eitthvað breyst með árunum en hún þurfi að láta kíkja á sjón sína. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með stjórn á þvaglátum þannig að eftir því sem hún verði eldri og eftir að hafa átt X börn sé þvagblaðra hennar ekki í 100% lagi. Kærandi svarar neitandi spurningu um hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla K skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 12. júlí 2023. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig. Að mati skoðunarlæknis missir kærandi þvag stöku sinnum. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Þá meti skoðunarlæknir það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysi eða áhugaleysi. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Gengur óhölt og beygir sig og bograr með vissum erfiðleikum. Hreyfi- og þreifieymsli í hálsi, herðum og baki. Hjartsláttur eykst ekki við að beygja sig og bogra og er reglulegur.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Streita, líklega væg kvíðaeinkenni.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„Hraust framan af ævi. Fór að finna fyrir hjartsláttarköstum árið 2020, var töluvert rannsökuð. Í ljós kom skerðing á getu vinstri slegils með skertu útflæðisbroti. Hjartað var talið of stórt. Ýmis meðferð var reynd með lyfjum og fór hún síðan í þræðingu og settur í hana sérstakur gangráður til að koma í veg fyrir ventriculer aukaslög og supraventriculer tachycardiu. Einkenni hafa smám saman farið batnandi. Hún finnur enn fyrir óþægindum vegna þessa, hjartsláttarköst, mæðist eða finnst eins og hjartað dugi ekki þegar hún er að ganga upp á við eða beygja sig og bogra og svimar stundum. Kveðst vera með uppsafnaða streitu eftir erfiðan skilnað og fráfall móður og fór í sálfræðiviðtöl á vegum starfsendurhæfingar og er enn í viðtölum. Hefur haft óþægindi í stoðkerfi, aðallega í baki og mjöðmum og einnig herðum og verið í sjúkraþjálfun.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Býr í íbúð á D ásamt X dætrum sínum. Sefur misvel, vaknar snemma. Er stundum að vinna sem […] en oft heima. Sinnir þá heimilisstörfum. Fer í sumba og líkamsrækt reglulega. Umgengst vini og ættingja og sinnir heimilisstörfum. Stundum í gönguferðir. Samskipti við vini og ættingja.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi missi þvag stöku sinnum. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá meti skoðunarlæknir það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna, að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysi eða áhugaleysi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Varðandi mat á andlegri færni kæranda metur skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því mati kemur fram að kærandi eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn. Aftur á móti segir í lýsingu skoðunarlæknis á dæmigerðum degi að kærandi sofi misvel. Þá kemur fram í samantekt og áliti í starfsgetumati VIRK, dags. 1. júní 2023, að kærandi finni fyrir þreytu og sofi mjög illa. Einnig segir í niðurstöðu að kærandi sofi misvel, sé sívaknandi yfir nóttina og sé oftast þreytt og orkulítil. Í læknisvottorði B, dags. 11. maí 2023, kemur jafnframt fram að kærandi finni fyrir þreytu dags daglega. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli.

Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist ekki hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því mati kemur fram að kærandi kannist ekki við það. Í niðurstöðu starfsgetumats VIRK, dags. 3. júní 2023, kemur þó fram að kærandi sé ákvarðanafælin, sé að fresta hlutum og upplifi framtaksleysi og heilaþoku. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli.

Með hliðsjón af framangreindu gæti kærandi því fengið samtals sex stig vegna andlegrar færniskerðingar og tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þar með uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að ætla megi að framangreint misræmi megi rekja til þess að andleg færni kæranda hafi aukist síðan hún hafi hafið endurhæfingu, sbr. samantekt sálfræðings, dags. 16. febrúar 2023. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að slíkt verði ekki ráðið með vissu af gögnum málsins, enda koma framangreindar upplýsingar fram í niðurstöðu starfsgetumats VIRK við lok endurhæfingar. Að mati úrskurðarnefndar gaf framangreint misræmi Tryggingastofnun tilefni til að rannsaka málið nánar, til að mynda með því að óska eftir nánari upplýsingum eða rökstuðningi frá VIRK, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. júlí 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir